A Odontologia na balança

Uma pesquisa inédita revela o lado negro do pós-operatório de uma das cirurgias de redução de estômago mais comuns no País, a Fobi-Capella. Alguns pacientes submetidos há mais de cinco anos apresentaram aumento excessivo de cáries, xerostomia, descal­cificação dentária, além de distúrbios alimentares (anorexia e bulimia) e até alcoolismo.

Estes casos fazem parte de um estudo multidisciplinar conduzido no âmbito da Clínica do Aparelho Digestivo do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCUSP), formada por cirurgiões-dentistas, cirurgiões gástricos, médicos e psicólogos. O grupo investiga as hipóteses diagnósticas por trás dos sintomas. Os resultados preliminares, porém, revelam que a obesidade mórbida exige uma abordagem por parte de diferentes disciplinas da saúde e que a gastro­plas­tia pode não ser, isoladamente, a solução definitiva para pessoas com excesso de peso se não for acompanhada de uma mudança de hábitos alimentares e compor­tamentais por parte do paciente. O desrespeito à disciplina alimentar rigorosa no pós-operatório pode levar à recidiva.

Enquanto isso, uma solução menos radical do que a gastro­plastia para perda de peso está sendo usada com sucesso no Hospital das Clínicas da Universidade Estadual Paulista (Unesp), em Botucatu (SP). Pesquisadores usam um fixador intermaxilar para manter a boca do paciente fechada. O sistema é complementado com uma dieta de líquidos. O método está ajudando obesos mórbidos na luta contra a balança.

Nas duas situações, seja para o tratamento dos efeitos cola­terais na condição de saúde bucal de pacientes submetidos a cirurgias bariátricas Fobi-Ca­pella ou como recurso auxiliar no tratamento de obesidade mórbida, a Odontologia evidencia mais uma vez seu papel na promoção e manutenção da saúde integral do indivíduo.

A obesidade é definida como um excesso do acúmulo de gordura no corpo. Enquadram-se como obesos os indivíduos com índice de massa corpórea (IMC) – peso dividido pela altura ao quadrado – maior que 30. Quando este acú­mulo atinge proporções exageradas, isto é o IMC ultrapassa os 40 quilos por metro quadrado, passa a ser chamado de obesidade mórbida. Para os casos de obesidade mórbida com doenças associadas, como hipertensão e diabetes, que não obtiveram sucesso em outros tratamentos contra a obesidade, indica-se a cirurgia de redução de estômago, também conhecida como cirurgia bariátrica. Mara­dona, o craque argentino, é um dos mais célebres pacientes deste tipo de alternativa para perda de peso.

As cirurgias de redução de estômago são divididas em três tipos: restritivas, desabsortivas e mistas. Os procedimentos restritivos limitam o volume de alimento sólido que o paciente ingere nas refeições. As técnicas desabsortivas desviam uma boa parte do caminho por onde os alimentos têm que passar, reduzindo a capacidade de absorção dos nutrientes no trato digestivo.

As técnicas mistas associam o conceito de restrição da in­gestão do bolo alimentar com a desabsorção (desvio intestinal menor). A técnica mais empregada no País atualmente, segundo a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica (SBCB), chama-se a Fobi-Capella ou by-pass gástrico com anel. Consiste na redução do estômago através do gram­peamento. O órgão é dividido em duas partes, uma menor, com capacidade aproximada para 30 ml, por onde o alimento transita, e outra maior, que permanece isolada. A pequena câmara, conhecida também como neocâ­ma­ra, é ligada ao intestino para que o alimento possa seguir seu curso natural. Além de limitar o volume de entrada do alimento, a Fobi-Capella reduz ainda a velocidade de esvaziamento do estômago com a aplicação de uma banda de contenção.

São justamente os sintomas apresentados por um grupo de pacientes submetidos à Fobi-Capella nos últimos cinco anos o objeto de estudo de um grupo multidisciplinar do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCUSP). O levantamento verificou que estes indivíduos apresentam aumento significativo de cáries, descalcificação dos dentes, bruxismo durante o sono e xerostomia, além de alcoolismo, e distúrbios alimentares, como anorexia e bulimia.

CD Maria Cecília de Luca Lemos

Psicóloga Marlene Monteiro da Silva

Integradas ao grupo, as cirur­giãs-dentistas Vera Lúcia Kögler e Maria Cecília de Luca Lemos fazem um estudo retrospectivo para avaliar a ocorrência de alterações odontológicas no pós-operatório tardio, cinco anos após a cirurgia bariátrica de Fobi-Capella.

A apuração da epide­miologia bucal revelou um quadro alarmante. Dos 45 pacientes operados antes de dezembro de 1999 acompanhados pela equipe no ambulatório da Clínica Cirúrgica do Aparelho Digestivo, 88,9% apresentavam bruxismo noturno; 96,6% boca seca; 90% aumento do número de cáries, principalmente em superfícies lisas e 95% descalcificação dentária na superfície do esmalte. As possíveis causas destas alterações na saúde bucal ainda não foram apuradas. “Este trabalho foi enviado para Bélgica e Holanda como estudo piloto e, portanto, só podemos relatar hipóteses diagnósticas”, explica a cirurgiã-dentista Vera Lúcia Kogler, especialista em Laser em Odontologia.

São várias as hipóteses consideradas pelo grupo. As alternativas incluem alteração do pH salivar, que diminui a capacidade tampão da saliva; refluxo gastroe­sofágico; vômitos freqüentes; diminuição da secreção gástrica e redução da saliva e diminuição de absorção de nutrientes. E em relação ao bruxismo, o problema pode ser uma manifestação de tensão ou agressividade do paciente.

Fome de viver

A obesidade, considerada hoje uma das doenças mais graves da humanidade, tornou-se um novo problema de saúde pública. Como a cárie, sua origem é multifatorial, ou seja, não existe uma única causa para sua existência. A cirurgia bariátrica é um procedimento efetivo no tratamento da obesidade mórbida. Porém, apesar do número crescente de cirurgias, são poucos os dados de avaliação pós-cirúrgica multidisciplinar para identificar as possíveis complicações e as alternativas para corrigi-las em uma equipe multidisciplinar.

A ocorrência de complicações representa importante decepção para o paciente, que pode não apresentar uma estabilidade emocional consistente na maioria dos casos. Daí a necessidade de atendimento psico­terapêutico especializado no pré e pós-cirúrgico imediato e acompanhamento pós-cirúrgico dos obesos mórbidos. O adequado preparo é indispensável para melhorar a assimilação e cooperação do paciente quando surgem os problemas inesperados.

O trabalho em equipe mul­tidisciplinar de suporte é imprescindível e é considerado um pré-requisito para o desenvolvimento de um projeto de cirurgia ba­riátrica em um centro especializado. Assim as complicações pós-operatórias são prontamente corrigidas pela equipe multi­disciplinar logo após a detecção.

“Nós, cirurgiões-dentistas, fazemos parte deste contexto, dentro deste acompanhamento pré e pós-operatório imediato e no fol­low­ up”, a­fir­ma a odontopediatra e a­ssistente do Setor de Endo­crinologia e Metabologia do Instituto Central do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP, Maria Cecília de Luca Lemos, também membro da pesquisa com os pacientes submetidos à gastroplastia redutora Fobi-Capella.

Maria Cecília diz que as complicações se constituem num subproduto inevitável da cirurgia bariátrica, já que a literatura mundial é escassa de informações sobre o assunto. Além disso, o sobrepeso no País já merece preocupação de proporções estatísticas.

“No Brasil, a prevalência de obesidade aumentou muito na última década. Em especial para os adultos do sexo feminino, chegando a 13,3%; a taxa de ascensão da obesidade é de 0,36% ao ano para a população feminina e de 0,20% ao ano para a população masculina”, esclarece. Em sua opinião, a obesidade deve ser encarada como um problema de saúde pública de causa multi­fatorial e de espectro mundial e combatido com campanhas de orientação e conscientização.

Porque estudar a boca

A boca é a porta de entrada do organismo e pode refletir uma desordem interna do indivíduo. A deficiência vitamínica, por exemplo pode se manifestar na boca através da queilite angular (“boqueira”) devido à falta da riboflavina ou ácido nicotínico. A secura bucal conhecida como xerostomia pode ser um reflexo de uma descompensação diabética, ou também por administração de alguns antidepressivos.

“Desta maneira, o cirurgião-dentista tem uma participação de grande relevância na pesquisa dos pacientes que se submeteram às cirurgias bariátricas, já que foram mostradas as diversas modificações que trazem para o organismo”, afirma Maria Cecília. “Entretanto os resultados que obtivemos até o presente momento são bastante relevantes e vários fatores devem estar envolvidos nas repercussões que surgem na boca como primeiros resultados e inéditos na literatura mundial.”

Tiro pela culatra

Cirurgião e endocopista Robson Ishida

O cirurgião e endoscopista Robson Ishida, um dos integrantes da equipe, investiga as hipóteses diagnósticas que poderiam interferir na condição de saúde dos pacientes submetidos à técnica de Fobi-Capella.

A xerostomia é um exemplo de sinais envolvidos na abordagem feita pelo médico. A técnica Fobi-Capella não inclui procedimentos cirúrgicos na glândula salivar e, segundo Ishida, teoricamente não pode ser relacionada diretamente como fator de­terminante da redução da produção da saliva.

O paciente submetido à técnica é orientado a mastigar bem o alimento. Sabe-se que o início do processo digestivo acontece na cavidade oral, e a saliva ou ptia­lina é um dos fatores coadjuvantes do processo.

Dois mecanismos estão envolvidos nesta função: um fator mecânico e outro químico. O fator mecânico corresponde à mastigação. A fragmentação do alimento aumenta a superfície de contato, facilitando a ação de enzimas digestivas. Estas estão presentes na saliva e iniciam o processo de digestão (hidrólise) de carboidratos. Portanto, nota-se que tanto a dentição precária como a xerostomia retardam o processo digestivo. “Especificamente, existem poucos estudos relacionados e muitas hipóteses são levantadas neste ínterim”, diz Ishida.

Após a ingestão, o bolo alimentar se aloja na neocâmara gástrica. O alimento permanece mais tempo do que o normal nesta área, pois a passagem que se comunica com o intestino delgado foi reduzida. A proliferação de bactérias acima do normal pode ocorrer porque a neocâmara não produz grande volume de suco gástrico, gerando um ambiente de pH elevado, propício para crescimento de microrganismos. Quando ocorre refluxo nestas circunstâncias, o conteúdo da neo­câmara faz o caminho inverso, conduzindo a flora bacteriana à cavidade oral. O pH elevado, próximo de 7, não estimula a sali­vação, normalmente provocada pela sensação de acidez.

Ishida diz que a redução do líquido pode ser também um reflexo do condicionamento do paciente. Por causa da disciplina alimentar rigorosa e das limitações de ingestão, inconscientemente o indivíduo operado passa a associar a alimentação com o desconforto. Sem o estímulo prazeroso, a glândula passaria a produzir menos saliva.

A descalcificação dos dentes também pode ter origem sistêmica. A Fobi-Capella altera o trajeto da comida e reduz, também, a capacidade de absorção de cálcio durante a digestão. Com isso, a reposição do mineral no esmalte pode ficar prejudicada. “A necessidade de estudos mais apro­fundados são necessários para maior conhecimento sobre o assunto”, conclui o endoscopista.

Boca nervosa

A psicóloga Marlene Monteiro da Silva, integrante da pesquisa, estuda pacientes portadores de obesidade mórbida há 20 anos. Ultimamente tem monito­rado os indivíduos submetidos à cirurgia bariátrica há cinco e nove anos. Uma das questões estudadas por ela é o crescimento da agressividade do paciente após a intervenção, o que poderia justificar, em alguns casos, o aumento do bruxismo.

Segundo Marlene, a agressi­vidade no estágio pré-cirúrgico pode ser camuflada com a obesidade. O excesso de comida é uma maneira encontrada pelo paciente para lidar com este problema. Após a cirurgia, torna-se difícil, inicialmente, ingerir a mesma quantidade de alimento. A restrição diminui o autocontrole do indivíduo operado, que passa a apresentar comportamentos mais agressivos. Apesar de muitas vezes o paciente não se dar conta desta postura, inconscientemente procura outra forma de atenuar o medo perante a agressividade. Por isso troca a compulsão por outros transtornos alimentares. “O bruxismo, neste caso, é uma forma de conter a raiva através do ato de ranger os dentes”, teoriza a psicóloga.

Em sua pesquisa com 75 pacientes operados, a média de peso após dois anos de cirurgia foi de 76,72 quilos e entre cinco e nove anos, de 90 quilos. “A diferença é significativa, mesmo considerando o ganho esperado de 10 quilos. E 7,84% preservaram o peso ideal ou emagreceram demasiadamente”, afirma a psicóloga.

Outra forma de compulsão é o consumo de álcool. O índice de alcoolismo entre os pacientes antes da cirurgia era de 2%. O índice subiu para 18% no período estudado pela equipe.

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