SAÚDE BUCAL
 Entre o céu e a terra
Metodologias diferentes e variáveis dificultam o consenso sobre os resultados da fluoretação da água em grupos populacionais. Revisão sistemática aponta variação de 5% a 60% para redução da incidência da cárie
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Dese a Grécia Antiga, a água é compreendida como um veículo potencial de saúde ou de doenças e, portanto, um bem de relevante interesse público. O debate sobre a efetividade da fluoretação da água como medida de combate à cárie, o mais grave problema de saúde bucal do País, levanta a necessidade de evidências científicas consistentes para determinar com maior precisão a margem de redução da incidência da doença. O flúor tem sido objeto de pesquisa em ciências básica e clínico-epidemiológica por mais de 60 anos. Esses estudos diferem na metodologia, amostra e tempo de acompanhamento. |
As possíveis limitações metodológicas existentes podem ter influenciado os resultados. “Nem todos os estudos fornecem informação confiável, portanto deve-se prestar atenção cuidadosa aos pontos fortes e fracos dos métodos utilizados pelos investigadores”, adverte a coordenadora dos Cursos de Especialização em Saúde Coletiva e Odontologia do Trabalho da ABO/ES e professora adjunta do Curso de Odontologia da Universidade Federal do Espírito Santo (Ufes), Maria Helena Monteiro de Barros Miotto.
Maria Helena Miotto |
As pesquisas realizadas quando a fluoretação da água era a única ação preventiva utilizando flúor apontam, naqueles contextos, redução de aproximadamente 50% na prevalência da cárie em dentes decíduos e de cerca de 60% em dentes permanentes, acrescenta o professor associado da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (FSP-USP), Paulo Capel Narvai.
Na década de 70, J.J. Murray e A.J. Rugg-Gunn fizeram uma revisão do tema com 95 estudos realizados em 20 países, e comprovaram um nível de eficácia similar. No Brasil, os estudos mais conhecidos que definiram o padrão de eficácia da fluoretação foram os realizados em Baixo Guandu (ES), Taquara (RS), Curitiba (PR) e Campinas e Barretos (SP). “Nesses estudos os níveis de redução foram estatisticamente semelhantes aos encontrados em outros países, e se situaram em torno de 50% a 60%”, ratifica Narvai. |
Paulo Capel Narvai |
No entanto, embora os resultados tenham sido obtidos em condições populacionais concretas e não em laboratório, equivalem, em termos de saúde pública, a resultados obtidos em testes laboratoriais. “Ou seja, são válidos para avaliar a eficácia da ação”, acrescenta Capel.
No Brasil há uma exposição a múltiplas fontes de flúor (pastas de dente, bebidas e alimentos preparados com água fluoretada ou não, gomas de mascar, entre outros). Após vários anos de fluoretação da água, a força do método pode se esgotar porque não se observa permanentemente a redução dos níveis de cárie similares às registradas nos primeiros 10 anos após o início da fluoretação. “Mas não há dúvida de que, onde a fluoretação é feita de acordo com a técnica, o benefício preventivo continua sendo proporcionado aos beneficiados”, acrescenta Narvai. Segundo o especialista, em contextos assim, fala-se em efetividade e não mais em eficácia. |
Para testar a eficácia da fluoretação, explica Narvai, aplicam-se critérios próprios, específicos e, sendo experimento social, admite-se a impossibilidade de conseguir controlar todas as variáveis intervenientes, sendo a evidência científica produzida de modo distinto da obtida em estudos clínicos. “Nestes, os pesquisadores têm controle sobre as principais variáveis de estudo e, quando muito, envolvem algumas centenas de indivíduos. São coisas completamente diferentes. Mas, freqüentemente, se comete o equívoco de pretender analisar um tipo de estudo com a racionalidade, ou os pressupostos teórico-metodológicos, de outro. É um erro, sem dúvida, que geralmente leva a conclusões erradas sobre eficácia, efetividade e, também, sobre evidência científica.”
Segundo Maria Helena Monteiro de Barros Miotto, da Ufes, as revisões sistemáticas fornecem melhor evidência para auxiliar os profissionais nas decisões clínicas no tratamento de pacientes individuais, bem como no planejamento, gerenciamento e avaliação de serviços ofertados pelo sistema público.
Diferentes resultados estão disponíveis na literatura. E, de acordo com Maria Helena, a revisão sistemática sobre fluoretação da água feita por Marian S McDonagh, da Universidade de York (Reino Unido) e colaboradores, em 2000, “reúne todos os estudos de boa qualidade sobre o tema”, indica uma redução média de 14% na prevalência de cárie, medida por meio da proporção de crianças livres de cárie.
Segundo Paulo Frazão, professor colaborador da FSP-USP, na análise publicada pelo Centro de Revisão da Universidade de York, a diferença média das proporções de crianças livres de cárie entre áreas com e sem flúor na água variou de 5% a cerca de 64%. Para leigos essa variação pode ser considerada elevada, mas Frazão adverte que, para especialistas habituados com revisões deste tipo, o mais importante não é a amplitude da variação, mas as medidas que sintetizam o universo dos estudos analisados.
A variação decorre não apenas de aspectos metodológicos não controlados de cada estudo, explica ele, mas também das características do contexto ambiental, social e econômico da população onde o método de prevenção foi investigado. Frazão salienta que metade dos estudos analisados apresentou diferenças acima de 14,6%. Em metade dos estudos também, a diferença medida pelo índice CPO foi dois ou mais dentes a menos atacados por cárie entre áreas com e sem flúor na água. Na opinião do docente, esses resultados são bastante expressivos considerando as características da revisão. “Além disso, eles corroboram os conhecimentos teóricos, e não se confundem com a eficácia da medida que produz uma redução em torno de 50% a 60% na prevalência do ataque de cárie na dentição permanente após 10 anos de sua aplicação”, complementa.
De acordo com Frazão, nenhum estudo foi considerado de alta qualidade por uma recente revisão da Colaboração Cochrane porque em nenhuma das pesquisas foram abordados três ou mais variáveis ou fatores de confusão - um dos critérios para considerar o estudo neste nível. Segundo ele, não há estudos longitudinais sobre esse assunto em localidades brasileiras. E fora do Brasil, reconhece-se a publicação de apenas quatro estudos, sendo um deles sobre os efeitos da interrupção da medida na saúde dentária.
Frazão acrescenta que o pequeno número de estudos longitudinais não significa que a evidência científica existente sobre a medida é fraca ou inconsistente. Há várias medidas de saúde coletiva, argumenta, que pela sua natureza e características específicas tornam bastante complexo o planejamento e a condução de estudos desse tipo. “O número de estudos longitudinais sobre iodação do sal, dispositivos de segurança no trânsito e nos locais de trabalho, alimentos mais saudáveis e seguros, benefícios da atividade física também são pequenos, e isso não constitui razão suficiente e absoluta, para se desconsiderar a importância dessas medidas para a saúde coletiva”, diz o docente.
Segundo ele, é necessário que os pesquisadores realizem esforços para promover tais estudos. “O momento é oportuno em nosso país, pois recursos públicos vêm sendo aplicados para expansão dos sistemas de fluoretação nas estações de tratamento das águas”, pondera.
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