S A Ú D E I N T E G R A L

Conseqüências pulmonares

A proliferação na cavidade oral de microrganismos não comuns a ela é um dos principais fatores de risco para a pneumonia hospitalar entre pacientes de UTI. A infecção é preocupante pela alta incidência e número de óbitos

A pneumonia nosocomial, ou hospitalar, é uma infecção do trato respiratório baixo diagnosti­cada 48 horas após a internação do paciente, sendo que ela não estava presente ou incubada quando foi dada entrada no hospital. Diferentemente da pneumonia comunitária, ela acontece pela ação de germes hospitalares, que são mais resistentes aos antibióticos.

Esta pneumonia é bastante comum entre os internados nas UTIs, sendo responsável por 24% a 27% das infecções hospitalares ocorridas nas unidades intensivas coronariana e de clínica médica, respectivamente. Além disso, a infecção é bastante preocu­pante pelo grande impacto nos custos hospitalares que provoca, prolongando a internação do paciente e exigindo mais medicamentos e cuidados, e por causar um número significativo de mortes de pacientes críticos – 20% a 50% dos afetados por ela falecem.

Além de fatores de risco como a própria doença inicial do paciente, idade, doenças pulmonares e cardiológicas anteriores, necessidade de ventilação mecânica, manipulação do paciente pela equipe e outros, a pneumonia nosocomial geralmente também origina-se de bacteremias, especialmente de bastonetes Gram-negativos. Essas bactérias também podem chegar ao trato respiratório através da microaspiração da secreção presente na cavidade oral e faringe do paciente.

No entanto, as bactérias Gram-negativas não são comuns à microbiota normal da boca, mas se proliferam quando esta se altera em decorrência do acúmulo do biofilme e do desenvolvimento da doença periodontal. Estes patógenos são ainda difíceis de se combater, pois o próprio biofilme oferece uma proteção a eles, tornando-os mais resistentes aos medicamentos.

Além da alteração da flora natural da boca, o médico Antonio Carlos de Oliveira Misiara, especialista em Doenças Infecciosas e Parasitárias do Hospital Sírio Libanês, de São Paulo, acrescenta que as bacteremias com origem na orofaringe também são favorecidas pela “perda da integridade anatômica e conseqüente perda da imunidade natural da boca, alterações causadas por infecções locais”.

Agravantes na unidade

As condições que aumentam o risco do paciente crítico desenvolver pneumonia estão intimamente ligadas com a falta de um atendimento odontológico adequado na UTI, que tenha a função de controlar a placa bacteriana e evitar e tratar a doença periodontal e outras infecções bucais. Os prejuízos que a falta desse serviço causa para a saúde bucal e geral do paciente são ainda mais reforçados por fatores já inerentes à situação: a microbiota da própria UTI, com germes mais resistentes, e a condição de gravidade da doença da pessoa. Misiara completa que o uso de cateteres e sondas também “pioram a atuação da imunidade natural e favorecem a invasão de microrganismos na árvore brônquica.”

É preciso lembrar ainda que pacientes com alteração do nível de consciência, condição comum entre os internados na UTI, tendem a aspirar maior quantidade de secreções da orofaringe frequentemente. Além disso, nos pacientes críticos que precisam de ventilação mecânica, o risco de desenvolver a pneumonia nosocomial é ainda maior, pois o tubo endotraqueal acaba “guiando” as secreções bucais com germes até as regiões mais internas do sistema respiratório. Conforme dados apresentados no capítulos Doenças Periodontais Versus Doenças Respiratórias, do livro Periodontia Médica: Uma Abordagem Integrada (Editora Senac), a pneumonia associada à respiração artificial acomete de 20% a 25% dos pacientes que precisam desse recurso.

Evidências da relação

A boca mal higienizada do paciente crítico como reservatório de microrganismos causadores de infecções respiratórias é um fator já observado em pesquisas desde a década de 60. Potter et al. foram os primeiros a notar essa relação quando constataram que, entre 80 pacientes com patógenos respiratórios nos brônquios, 25% dos dentes estavam infectados, enquanto que, entre outros 80 sem os germes nos brônquios, o índice de dentes infectados era de 7,5%.

A influência da colonização da placa dental nas infecções hospitalares em pacientes de UTI também foi estudada por F. Fourrier et al . Foi feita uma comparação entre pacientes com proliferação de patógenos respiratórios no biofilme e os que não apresentavam esse quadro na admissão e no quinto dia de internação. Então, constatou-se que os pacientes com os microrganismos na cavidade oral tinham aproximadamente dez vezes mais chance de desenvolver a pneumonia nosocomial ou bacteremia. Os pesquisadores observaram ainda que de cinco pacientes acometidos pela pneumonia quatro apresentavam a placa colonizada por patógenos respiratórios.

Caminhos da boca para o pulmão As pesquisas realizadas para estudar as relações entre as condições bucais dos pacientes da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e as infecções respiratórias levantaram alguns mecanismos de plausibilidade biológica, para explicar como elas acontecem. Os principais deles são:

Aspirações de patógenos que colonizam a boca No início da sua formação, o biofilme bucal é colonizado por microrganismos facultativos Gram-positivos. Conforme ele evolui e amadurece, há uma diminuição destes e um aumento significativo de bacilos Gram-negativos que podem ser aspirados pelo paciente. Um estudo realizado por Brunett observou que microrganismos isolados da boca, como estafilococos, Streptococcus pneumoniae , Haemophilus influenzae e outros, foram detectados em infecções hospitalares, entre elas a pneumonia. Alterações da superfície da mucosa Pessoas com higiene bucal ineficiente e com doença pe­riodontal têm saliva com atividade enzimática aumentada pela maior concentração de enzimas hidrolíticas. Essa condição pode alterar o epitélio da mucosa, facilitando a adesão de patógenos e modificando, assim, os padrões de colonização da orofaringe. Destruição da película salivar A atividade enzimática aumentada com a higiene oral inadequada pode modificar moléculas salivares protéicas, como a mucina, reduzindo sua capacidade de ligação e de limpeza de microrganismos patogênicos. Neste processo, as defesas específicas contra patógenos respiratórios são diminuídas. Citocinas que podem modificar o epitélio respiratório Patógenos envolvidos na doença periodontal e num meio bucal com higiene ineficiente estimulam a produção e liberação de citocinas e também de outros mediadores químicos da inflamação, que podem facilitar a adesão de germes ao epitélio de revestimento do trato respiratório inferior. Em resposta, acontece uma série de outras reações: as células epiteliais produzem outros mediadores químicos, que, por sua vez, promovem atração de neutrófilos, que ainda liberam enzimas proteolíticas, danificando o epitélio e aumentando a suscetibilidade à infecção. Fonte: Cardiologia e Odontologia - Uma Visão Integrada, Editora Santos